Karcinom dojke je najčešći maligni tumor i prvi uzrok smrti od malignih bolesti kod žena. Srećom, svjedočimo velikom napretku u ranom dijagnosticiranju i liječenju te bolesti. Tim povodom razgovarali smo s poznatim hrvatskim stručnjakom za patologiju i dijagnostiku malignih bolesti, specijalistom patologije prof. dr. sc. Slavko Gašparovom, predstojnikom Kliničkog zavoda za patologiju i citologiju u Kliničkoj bolnici Merkur, koji surađuje i s Centrom za karcinom dojke u Pupillam poliklinici u Zadru.

Profesore Gašparov, kada i kako se otkriva karcinom dojke?

Najčešće se otkriva na redovnom mamografskom pregledu, u 90 posto slučajeva, ili napipavanjem kvržice u dojci, u oko 10 posto slučajeva.

Kakve su danas šanse za potpuno izlječenje karcinoma dojke?

Danas je, zahvaljujući sve naprednijim terapijskim i dijagnostičkim mogućnostima, na vrijeme otkriven karcinom dojke praktički izlječiva bolest. Naime, tumor veličine do 1 cm je potpuno izlječiv u 98 posto slučajeva!

Može li se vidjeti tako mali tumor i kako?

Nije moguće napipati izrazito malenu kvržicu u dojci, tj. karcinom dojke na samom početku. No ona se dobro vidi na magnetnoj rezonanciji, mamografiji i ultrazvuku. Stoga je najvažnije raditi redovito mamografije nakon 40. godine života, a ako žena pripada u skupinu visokog rizika, tada i ranije, svake ili svake druge godine. Žene mlađe od 40 godina ne trebaju rutinski obavljati probirnu (screening) mamografiju, osim ako imaju visoki rizik za dobivanje rake dojke. Žene s uobičajenim rizikom trebaju se pregledati ultrazvukom svakih 6 do 12 mjeseci i magnetnom rezonancijom svake 1 do 2 godine.

Koji su to rizici za karcinom dojke?

Rizični čimbenici na koje žene ne mogu utjecati su: dob (rizik raste s godinama života), genetski nasljedne mutacije na genima BRCA1 ili BRCA2 (dostupni su testovi za pronalaženje ovih mutacija), karcinom dojke u obitelji, rana menarha (prva menstruacija prije 12. godine života), kasna menopauza (posljednja menstruacija poslije 55. godine života), terapijska zračenja prsnog koša u mlađoj dobi (10 do 30 godina života), promjene na dojkama kod kojih je nalaz biopsije pokazao atipičnu hiperplaziju epitela, ranije preboljeli karcinom dojke, te visoka gustoća žljezdanog tkiva dojki.

Što znači 'gustoća dojki' i zašto je to problem?

Gustoća dojki je svojstvo koje sama žena ne može 'osjetiti', nego ju otkriva radiolog prilikom pregleda. Mlađe žene i inače imaju gušće tkivo dojke (čak 2/3 žena mlađih od 40 godina), a to otežava točan prikaz na mamografiji. Osim toga, 'gustoća' tkiva dojki i sama po sebi povećava rizik za nastanak karcinoma. Takve žene preglede dojke trebaju raditi ultrazvukom i magnetnom rezonancijom.

Što je s rizicima na koje možemo utjecati?

Više od 70 posto žena s dijagnozom karcinoma dojke nema neke poznate čimbenike rizika. No, na neke rizike se može utjecati: dob prve trudnoće (nakon 30. godine, nerađanje), dojenje (smanjuje rizik), dugotrajno uzimanje spolnih hormona (dulje od 5 godina), neumjerena konzumacija alkohola, pušenje, debljina (osobito nakon menopauze!).

Kakav je postupak kad se pronađe sumnjiva tvorba na mamografiji, ili se napipa sumnjivi čvorić?

U slučaju sumnjivog nalaza na mamografiji (po tzv. BI-RADS klasifikaciji 4 ili 5), neophodno je što ranije započeti dijagnostičke postupke za odbacivanje ili potvrdu dijagnoze, te adekvatno liječenje u sedam povezanih koraka.

Koji su to koraci?

Prva tri koraka su najvažnija jer se tako odbacuje ili potvrđuje dijagnoza. To su: 1. ultrazvuk (uz eventualno ponovljenu dijagnostičku mamografiju), 2. magnetna rezonancija i 3. core biopsija (uzimanje uzorka tkiva za patologiju i određivanje tipa karcinoma). Danas je opće prihvaćen stav zdravstvene struke da se citološka punkcija izvodi samo ako nema mogućnosti za core biopsiju i brzi patološki nalaz.

Kad se patološki potvrdi dijagnoza karcinoma nakon prva 3 koraka, što dalje?

Neophodno je što prije započeti liječenje u slijedeća četiri koraka: 4. nuklearna medicina (procjena proširenosti karcinoma) 5. onkologija (ciljana hormonska/kemoterapija po tipu karcinoma) 6. kirurgija (poštedni kirurški zahvat/radikalni kirurški zahvat/rekonstruktivna kirurgija) i 7. zračenje – smanjenje vjerojatnosti da se karcinom vrati na istom mjestu (onkologija – radioterapija).

Šokiranoj i uplašenoj ženi se vjerojatno čini nemoguće izvršiti tih sedam koraka 'od sedam milja' u kratkom vremenu. Može li se sve to ubrzati?

Zbog sve veće preopterećenosti javnog zdravstvenog sustava, često se gubi dragocjeno vrijeme već u prva tri ključna koraka. Na sreću, oni se danas mogu brzo i kvalitetno učiniti i u sve više privatnih poliklinika u Republici Hrvatskoj koje imaju magnetnu rezonanciju, mogućnost core biopsije te brzog i kvalitetnog nalaza patologije. Nadajmo se da će uskoro HZZO i privatna osiguranja olakšati troškove pacijenticama i u privatnim poliklinikama.

Što je sa završna četiri koraka? Mogu li se oni napraviti brzo i kvalitetno u javnom sustavu?

To su najdelikatniji postupci u liječenju karcinoma dojke za svaku pacijenticu: procjena proširenosti, kemoterapija, operacija i zračenje. Na sreću, oni se i relativno brzo i vrlo kvalitetno izvode u mnogim kliničkim i bolničkim centrima u Republici Hrvatskoj. Po mom iskustvu ti postupci nimalo ne zaostaju po kvaliteti u odnosu na puno razvijenije zemlje u EU. Vjerojatno zbog iznimno visokih troškova i relativnog malog tržišta, kod nas još ne postoje privatne poliklinike ili bolnice u kojima se to sve može napraviti.

Na kraju, što biste preporučili ženama u vezi preventivnih pregleda i ranog otkrivanja karcinoma dojke?

Nemojte oklijevati, pregledavajte se redovito na mamografijama i prije simptoma jer je karcinom dojke danas praktički izlječiva bolest. Razmotrite sa svojim liječnikom sve rizike, uključujući i genetsko opterećenje, i u skladu s tim prilagodite učestalost preventivnih pregleda. Kod sumnje na karcinom, učinite što brže sve neophodne korake da se isključi ili potvrdi dijagnoza. Jer u tom slučaju, za razliku npr. od vožnje automobilom, brzina doslovno može spasiti vaš život.

Kemoterapija – prije ili poslije operacije?

Terapija se prilagođava svakom pacijentu, a najbolji pristup određuje multidisciplinarni tim. Ako je tumor agresivan ili proširen, preporučuje se kemoterapija prije operacije, dok se kod manjih, manje agresivnih tumora najčešće prvo pristupa kirurškom zahvatu. U svakom slučaju, da bi se odredila ciljana kemoterapija neophodno je ustanoviti status receptora u tumorskom tkivu (estrogenski, progesteronski i tzv. HER2 protein).

Kod citološke punkcije (tankom iglom) u pravilu se dobije samo mali broj stanica, što nije dovoljno za analizu receptora. Taj materijal uzima pod kontrolom ultrazvuka u pravilu citolog koji ga ujedno pod mikroskopom i analizira. Core biopsija je metoda slična citološkoj punkciji te se također izvodi pod kontrolom ultrazvuka, no izvodi se debljom iglom s kojom se dobije veći dio tkiva. Nju izvodi u pravilu specijalizirani radiolog ili torakalni kirurg, a materijal i receptorski status analizira patolog. Upravo zbog toga, kod sumnjivog čvora u dojci, optimalno je započeti s core biopsijom jer ona smanjuje potrebu za dodatnim postupcima i pruža sve potrebne informacije za postavljanje dijagnoze i planiranje liječenja. Osim toga, citološka punkcija pokazuje veće stope neadekvatnih uzoraka i lažno negativnih rezultata (obično > 15 posto) nego core biopsija (obično < 5 posto). Stopa neadekvatnih citoloških uzoraka dobivenih s citološkom punkcijom iznosi u prosjeku 4 do 13 posto za čvoriće koji se mogu napipati, ali može biti i do 36 posto za one čvorove koji se ne mogu napipati.

Kemoterapija prije operacije (neoadjuvantna) često se preporučuje kada je tumor veći, proširen na limfne čvorove ili kod određenih tipova tumora, (HER2-pozitivni ili trostruko negativni). Cilj takve kemoterapije je smanjiti veličinu tumora, što može omogućiti manje invazivnu operaciju kao i procjenu uspješnosti kemoterapije.

Kemoterapija nakon operacije (adjuvantna) obično se koristi kod manjih tumora ili ako se tijekom operacije otkrije proširenje na limfne čvorove jer smanjuje rizik od povratka bolesti i ciljano djeluje na preostale mikroskopske stanice raka koje mogu biti prisutne.

Skrining za karcinom dojke u Hrvatskoj – uloga ultrazvuka

Kod pregleda ultrazvukom u Hrvatskoj, prema smjernicama, skrining ultrazvuk dojki se obično ne koristi kao početni alat, već kao dopuna mamografiji u posebnim situacijama:

1. Žene mlađe od 40 godina koje imaju gusto tkivo dojke zbog čega mamografija nije dovoljno precizna. Ultrazvuk pomaže u boljoj vizualizaciji struktura dojke u toj dobnoj skupini.

2. Žene s visokim rizikom od raka dojke, koje imaju povećan rizik za razvoj raka dojke zbog obiteljske povijesti bolesti (npr. majka ili sestra s rakom dojke) ili kod prisutnosti specifičnih genetskih mutacija (poput BRCA1 ili BRCA2), može se preporučiti raniji početak skrininga, uključujući ultrazvuk kao dopunu mamografiji i magnetnoj rezonanciji (MR).

3. Žene s benignim promjenama – kod žena koje već imaju identificiranu benignu promjenu, poput ciste ili fibroadenoma, ultrazvuk se koristi za praćenje i procjenu eventualnih promjena u strukturi tkiva.

4. Trudnoća i dojenje – kod žena koje su trudne ili doje, ultrazvuk je preferirana metoda jer ne koristi zračenje, a omogućuje detaljnu procjenu promjena u dojci.